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Clinical Questions

大腸癌研究会が行った後方視的研究における650名の傾向スコア解析

581）

でも，生存期間のハ

ザード比は0.96（95％信頼区間0.78‒1.18，p＝0.69）であり，両薬剤の有効性は同程度と考え
られることから，リスクとベネフィットを考慮したうえで選択することが望ましい。
　なお，両薬剤については，いくつかの新たな知見が報告されている。KRAS野生型の三次
治療以降において，REGとIRI＋CETの投与順序を比較したランダム化第Ⅱ相試験

（REVERCE試験

582）

）では，REG先行群で全生存期間が有意に良好であった。また，FTD/

TPIとBEVの併用療法は，本邦で実施された第Ⅱ相試験にて良好な有効性が示唆されてい
る（C‒TASK FORCE試験

583）

。さらに，高齢者（緩徐な進行の肺転移単独例などを含む）を

対象に初回治療としてCape＋BEV療法とFTD/TPI＋BEV療法とを比較した第Ⅱ相試験

（TASCO‒1試験）では，FTD/TPI＋BEV群で無増悪生存期間が良好な傾向を示した。しか

しながら，いずれも第Ⅲ相試験での有用性の検証が行われていない。

　DNAミスマッチ修復（mismatch repair：MMR）機能に欠損がある腫瘍（deficient MMR：
dMMR）は，高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）を示し，細胞内に体細胞変異の
蓄積をきたし（hypermutation），ネオアンチゲン数も多くなることから，免疫原性が高くな
り免疫チェックポイント阻害薬の効果が期待される。一方，切除不能のdMMR/MSI-H大腸
癌は予後不良な傾向があり，フッ化ピリミジンを含む治療の有効性が乏しいことが報告され
ている。
　KEYNOTE‒016試験は，dMMR大腸癌，pMMR（proficient MMR）大腸癌，および大腸
癌以外のdMMR固形癌を対象に，抗PD-1抗体薬であるpembrolizumab（Pembro）の有効
性を検討した臨床Ⅱ相試験であり，奏効割合はdMMR大腸癌およびdMMR非大腸癌ではそ
れぞれ52％，54％であったのに対して，pMMR大腸癌では0％であった。同様に，病勢コン
トロール割合（disease control rate：DCR）はdMMR大腸癌およびdMMR非大腸癌では
82％，72％に対して，pMMR大腸癌では16％と，dMMRの癌では有効性が示された一方，
pMMR大腸癌では不良な成績であった

199）

。KEYNOTE‒164試験は1レジメン以上の前治療

歴を有するMSI-H大腸癌に対するPembroの臨床第Ⅱ相試験であり，奏効割合は28％，DCR
は51％であった

584）

。また，有害事象についてもGrade 3～4：15％（免疫関連有害事象5％を

含む）と忍容可能であった。これらの臨床試験を含む5試験の結果をもとに2017年5月に米
国食品医薬品局（FDA）はMSI-HまたはdMMR成人・小児固形癌に対するPembroを承認
した。抗PD-1抗体薬は高価であるが，KEYNOTE‒016のフォローアップの結果において18
カ月無増悪生存率が63％と高く曲線もほぼフラットになっている。また18カ月全生存率
74％は標準治療不応例としては非常に優れた成績である。さらなるフォローが必要ではある
が，MSI-H/dMMR（大腸）癌において抗PD-1抗体薬療法は長期生存が得られる可能性があ
り，コストに見合った効果があると考えられる。別の抗PD-1抗体薬であるnivolumabでも，
MSI-H/dMMR大腸癌に対する高い有効性が再現され，米国では承認されている（本邦未承

CQ 23

：大腸癌に免疫チェックポイント阻害薬は推奨されるか？

MSI-H

切除不能大腸癌既治療例に，抗PD-1抗体薬療法を行うことを強く推奨する。

（推奨

度1・エビデンスレベルB）