2‒2．内科的治療／A．治療のプランニング
205
モキシフェンを投与することは，温存乳房内再発
および対側乳癌を減少させる。しかし，ホットフ
ラッシュなどによるQOL低下および血栓症や子
宮内膜癌のリスクがあるので，有用性と副作用の
バランスを考えて投与の可否を決定する。
ガイドライン 薬物療法 CQ4，6～9，36
c）治療効果の推定
手術のみの治療を受けた場合の再発リスクを推
定する。最も重要なリスク因子はリンパ節転移と
腫瘍径である。インターネット上で臨床情報を入
力することにより，手術のみの治療を受けた場合
の再発・死亡リスク，化学療法を受けた場合の再
発・死亡リスクの減少割合，内分泌療法による再
発・死亡リスクの減少割合，化学療法と内分泌療
法双方を受けた場合の再発・死亡リスクの減少割
合が推定できる。乳癌患者の予後を乳癌遺伝子
セットの発現から予測し化学療法の適応指標とす
ることが検討されている。リンパ節転移陰性ホル
モン受容体陽性乳癌の場合には，21個の遺伝子
セットの発現から再発スコアを算出するOnco-
type DX
によって，再発スコアが低い場合には内
分泌療法のみ，高値の場合には化学療法を加える
方針選択の指標となるが，保険適用未承認であり
高額である。
ガイドライン 薬物療法 CQ37
d）毒性と忍容性の推定
再発・死亡リスクを減少させる化学療法，分子
標的治療，内分泌療法の推奨治療方法が決定した
後，治療の毒性を予想する。アンスラサイクリン
による脱毛，骨髄抑制，悪心・嘔吐，口内炎など
は頻度が多いが一過性の毒性である。悪心・嘔吐
は5HT
3
受容体拮抗型制吐薬，デキサメタゾン，
ニューロキノン1（NK
1
）受容体アンタゴニストの
適切な使用によりコントロール良好となった。好
中球減少に対しては適切にG⊖CSF，経口抗菌薬を
使用することにより重篤な感染症を予防すること
が可能である。頻度の少ない心毒性，感染症，二
次発癌などの副作用についても評価する。タキサ
ンによる脱毛は高頻度であるが，稀なアナフィラ
キシーに注意する。ドセタキセルによる浮腫は一
過性であるが，パクリタキセルによる末梢神経障
害は遷延することも多い。内分泌療法については
タモキシフェンによる子宮内膜癌，血栓症などに
注意する。アロマターゼ阻害薬は関節症状，骨密
度の低下に注意する。推定される治療の効果と毒
性のバランスをみて患者の嗜好を加味して総合的
に治療方針を決定する。
ガイドライン 薬物療法 CQ39，40
2
）術前薬物療法の決定
a）術前化学療法
リンパ節転移陽性の場合または予想腫瘍浸潤径
が2 cm以上の場合には手術を先行したとしても
術後化学療法が必要である。腫瘍径3 cm以上の
場合には乳房温存が困難となる。術前化学療法に
よって腫瘍の求心性縮小が得られれば，乳房温存
手術が可能となる。術前化学療法は術後化学療法
に比較して生存率は劣らない。術前化学療法のも
う一つの利点は抗癌薬の感受性を知ることができ
ることである。術前化学療法の効果により得られ
た病理学的完全効果（pathological CR；pCR）を得
た患者は良好な長期予後を示す。
術前化学療法としてはアンスラサイクリンやタ
キサンを含む治療が標準的である。術前化学療法中
に癌が進行する率は5％以下であるので，治療中に
手術不能になる可能性は少ない。アンスラサイクリ
ン，タキサンによる術前化学療法によってpCR率
は20～30％が得られる。HER2陽性乳癌の場合は
アンスラサイクリン治療後タキサンとトラスツズ
マブ併用療法によって40～50％のpCR率が得ら
れる。術後治療の方針は手術所見を再評価し計画
するが，ER陽性の場合は内分泌療法を5年間，
HER2
陽性の場合はトラスツズマブを合計で1年
間投与する。
ガイドライン 薬物療法 CQ2
b）術前内分泌療法
閉経後ホルモン受容体陽性乳癌においては，術
前内分泌療法は乳房温存率を改善させる。しか
し，術前内分泌療法中のPDを低率に抑える方法
は確立されておらず，術後内分泌療法と同等の予
後を有するかは明らかでない。また，再発リスク
が高い場合，たとえ術前内分泌療法が奏効したと
しても，化学療法を省略できる保証はない。閉経